Apellido ...................................................................................
Nombres .................................................................................

Tipo y Nš de Documento .......................................................... Nacionalidad .......................

Domicilio particular ....................................................................................................
Ciudad / Partido ......................................... Código Postal ..........

Tel. Particular ................................... Trabajo ...............................................
Email ..................................................@..................................................

Fecha de Nacimiento .......................................................................................
Grupo y factor sanguíneo...................................................................................

Nš de calzado ........................ Peso ......................... Estatura ............................

Profesión .................................................................................................
Ocupación .................................................................................................

En caso de menores de 18: consentimiento del padre madre o tutor.

Nombre completo del padre madre o tutor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Firma del padre madre o tutor

REQUISITOS: Saber nadar, no temer sumergirse ni tirarse en parte honda de la pileta.

3 fotos carnet.

Certificado medico expedido por cardiólogo o medico de cabecera.



_____________________
Firma solicitante


Para uso de la escuela
Categoría ............................................................. Fotos ...........................
Certificado médico...................
OK. Instructor ..........................................................................................